Şizofrenide Guncel Kuramlar...!!!

Şizofrenide güncel kuramlar[değiştir | kaynağı değiştir]
1990'lara kadar uzun yıllar bilim çevrelerince sıklıkla kabul edilen hipotez nörodejeneratif kuramdır. Ancak bu hipotez hastalığın patofizyolojisini açıklamakta yeterli olamamıştır. Son yıllarda yapılan çalışmalar neticesinde, artık günümüzde yaygın kabul gören görüş, nörogelişimsel kuramdır[55].

Yıllar boyunca şizofreninin, hastalık ortaya çıkmadan kısa bir süre önce meydana gelen patolojik süreçlerden kaynaklandığı düşünülmüştür. Günümüzde ise yaygın olarak şizofreninin erken beyin gelişiminde meydana gelen bir anormallikten kaynaklandığı kabul edilmektedir. Bu açıdan bakıldığında şizofreni beyin gelişiminden kaynaklanan ensefalopatiler gibi kabul edilmektedir[56].

Nörogelişimsel kuram[değiştir | kaynağı değiştir]
Nörogelişimsel kuram, şizofreninin yaşamın erken dönemlerine ait gelişim basamakları ile ilgili sabit ve yapısal bir noksanlıktan kaynaklandığını öne sürmektedir. Bu gelişim basamakları; nöronal öncülleri, glial proliferasyonu ve migrasyonu, aksonal ve dentritik proliferasyonu, aksonların miyelinizasyonunu, programlı hücre ölümünü ve sinaptik budanmayı kapsamaktadır[56]. Yaygın olarak kabul gören bir model, nörogelişimsel bir kusurun morfolojide ve hücre mimarisinde değişikliğe yol açarak nöronların modulatuar kapasitelerinde bir noksanlık meydana getirdiğini öne sürmektedir[57]. Bununla birlikte ergenlik ve erken erişkinlik dönemlerinde bu nörogelişimsel kusurun stres gibi çevresel tetikçilerle birlikte belirgin semptomlara yol açtığı düşünümektedir. Bozukluğu kompanse eden sinaptik bağlantıların budanma sonucu yok olmalarının belirtilerden sorumlu olduğu düşünülmektedir[58].

Nörogelişimsel kuram, şizofreninin yaşamın erken dönemlerine ait gelişim basamakları ile ilgili sabit ve yapısal bir noksanlıktan kaynaklandığını öne sürmektedir. Nörogelişimsel bir kusurun morfolojide ve hücre mimarisinde değişikliğe yol açarak nöronların modulatuar kapasitelerinde bir noksanlık meydana getirdiğini öne sürülmektedir[57]. Bununla birlikte ergenlik ve erken erişkinlik dönemlerinde bu nörogelişimsel kusurun stres gibi çevresel tetikçilerle birlikte belirgin semptomlara yol açtığı düşünümektedir. Bozukluğu kompanse eden sinaptik bağlantıların budanma sonucu yok olmalarının belirtilerden sorumlu olduğu düşünülmektedir[58].

Hastalığın erken gelişim döneminde oluşan bir lezyondan köken almasına rağmen klinik belirtilerin ergenlik çağının sonlarında ortaya çıkması ergenlik döneminde gerçekleşen olgunlaşma süreçlerinin psikozu ortaya çıkarttığı yönünde yorumlanmaktadır[53]. İnsan beyninin, yaklaşık olarak yetişkin beyin büyüklüğüne ilkokul yıllarında ulaştığı bilinmektedir ve bu büyüme beyaz cevherden değil gri cevherden olur[53][59][60]. Ayrıca nöral bağlantıların özgül olarak düzenlenmesi ve serebral yapılardaki özel küçülmeler de erken serebral olgunlaşmada gerçekleşmektedir. Erken dönemde oluşmuş bir lezyon ile hastalığın ortaya çıkması arasındaki gecikme, ergenlikte meydana gelen kortikal budanma gibi bazı olgunlaşma mekanizmalarında meydana gelen genetik değişikliklerle açıklanmaktadır[53][60].

Gecikmiş başlangıcın nedenleri[değiştir | kaynağı değiştir]
Günümüzde hastalığın klinik olarak başlamasına neden olan ek bir patolojinin ortaya çıkması ya da tetikleyici psikostresör bir etkenin varlığı üzerinde yoğunlaşılmıştır. Şizofrenide, erken beyin gelişimindeki hasarla bozulmuş nöronal sistemler aslında geç olgunlaşan nöronal sistemlerdir. Bu nedenle, bunlara ait bir fonksiyonel bozukluk, postnatal olgunlaşmanın tamamlandığı döneme dek görülmeyebilir. Diğer bir deyişle postnatal beyin gelişimi tamamlanıncaya dek -ki bu durum geç adölesan ve hatta erken erişkinlik dönemlerine kadar devam eder- hem hatalı fonksiyon belirti vermez hem de diğer sistemler bu hatalı fonksiyonu kompanse ederler. Bunun nedeni -Kennard prensibi- genç beynin daha fazla kompansasyon kapasitesine sahip olmasıdır[55][61][62][63].

Nöropsikolojik testler ve fonksiyonel beyin görüntüleme tekniklerini kullanan çalışmalar; kortikal disfonksiyonun, prefrontal ve temporal loblar arasındaki fonksiyonel ilişkiyi içerdiği gösterilmiştir ki bu şizofreninin karakteristik bulgusudur. Beynin en geç olgunlaşan bölümü prefrontal-temporal bölgedir. Nörogelişimsel kurama göre, bu nedenle bu bölge ile ilgili fonksiyonel bozukluk belirtileri geç ortaya çıkar. Prefrontal-temporal bölge çevresel şartlar yetersiz olduğunda maksatlı davranışa rehberlik etmek için geçmiş deneyimlerin kullanımını kolaylaştıran bölgedir. Sonuçta yeni çevresel şartlar ile geçmiş deneyimler arasında bağlantı kurarak yeni tepkilerin verilebilmesi ve uyumlu bir davranış modeli gösterilebilmesinde rehberlik yapar. Yeni bir stresör ile karşılaşan kişi, prefrontal-temporal bölgenin işlevi sayesinde bu stresör ile başa çıkabilir. Bu nedenle prefrontal-temporal bölgenin henüz gelişmekte olduğu erken çocukluk dönemlerinde bu fonksiyon işlev görmediğinden diğer bölgelerin kompansasyonu yardımıyla stresör etkenlerle başa çıkıldığından bu bölgedeki bozukluk olgunlaşma tamamlandıktan sonra ortaya çıkacaktır. Çünkü bu dönemde diğer olgun bölgelerin kompansanyon işlevi de son bulmuştur[55][61][62][64][65][66].

Nörogelişimsel anormalliklerle şizofreni arasındaki ilişkinin kanıtları[değiştir | kaynağı değiştir]
Konuşmada gecikme, okuma ve motor becerilerde yetersizlik gibi nörogelişimsel bozukluklar genellikle ilerleyici değildirler ve yaşamın ilk on yılında görülmektedirler. Serebral morfolojik değişiklikler; mikrosefaliyi, hidrosefaliyi, anormal hücre migrasyonunu ve bazı beyin bölgelerinin asimetrisini içermektedir[59]. Şizofreni hastaları nörogelişimsel bozukluklukların birçok karakteristik özelliğini taşımalarına rağmen çok farklı klinik bulgular sergilemektedirler. Bu nedenle bu bozukluklar hakkında genel bir yargıya ulaşmakta güçlükler yaşanmaktadır. Nörogelişimsel kuram göz önüne alındığında, hastalığın gizli, belirti vermeyen bir süreci olduğu ve lezyon ile bazı nörogelişimsel anormalliklerin tanı konulmadan önce gözlenebilineceği düşünülmektedir. Şizofrenideki nörogelişimsel anormalliklerle ilgili yapılan çalışmaların çoğu olumsuz sonuçlansa da bazı çalışmalar şizofreni için risk sayılan bir takım davranışsal ve bilişsel anormallikler tanımlamaktadır[67].Hastalığın erken gelişim döneminde oluşan bir lezyondan köken almasına rağmen klinik belirtilerin ergenlik çağının sonlarında ortaya çıkması ergenlik döneminde gerçekleşen olgunlaşma süreçlerinin psikozu ortaya çıkarttığı yönünde yorumlanmaktadır[53]. İnsan beyninin, yaklaşık olarak yetişkin beyin büyüklüğüne ilkokul yıllarında ulaştığı bilinmektedir ve bu büyüme beyaz cevherden değil gri cevherden olur[53][59][60]. Ayrıca nöral bağlantıların özgül olarak düzenlenmesi ve serebral yapılardaki özel küçülmeler de erken serebral olgunlaşmada gerçekleşmektedir. Erken dönemde oluşmuş bir lezyon ile hastalığın ortaya çıkması arasındaki gecikme, ergenlikte meydana gelen kortikal budanma gibi bazı olgunlaşma mekanizmalarında meydana gelen genetik değişikliklerle açıklanmaktadır[53][60].

Nörodejeneratif kuram[değiştir | kaynağı değiştir]
Nörodejeneratif kuram, gelişimsel evrelerde herhangi bir sorun olmaksızın, sonradan nöronal dejenerasyon sonrasında hastalığın ortaya çıktığı görüşünü destekler. Hastalığın seyri sırasında nöron fonksiyonlarında progresif kayba yol açan, bir nörodejeneratif sürecin devam ettiğini iddia eder. Hastalığın genellikle ileri (yetişkin) yaşlarda ortaya çıkması ise yaşlı nöronların bu bozuklukların dejenerasyonuna daha duyarlı olduğuna bağlanmaktadır.

1990'lara kadar uzun yıllar bilim çevrelerince sıklıkla kabul edilen hipotez nörodejeneratif kuramdır. Buna göre genç erişkin dönemde klinik semptomatoloji başlayıncaya kadar birçok olguda ya beyin gelişiminin normal olduğu ya da sonradan gelişen metabolik, enfeksiyöz veya degeneratif hastalıklar nedeniyle hasara uğrayan beynin bozuk işlevleri sonucu şizofreni ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. Bu çerçevede viroimmünolojik hipotez gibi görüşler de ileri sürülmüştür[55].

Ancak son yıllarda yapılan araştırmaların neticesinde; şizofreni kliniği arasında bağlantıların olduğunu gösterebilen nörobiyolojik modellerin bulunması nörodejeneratif hipotezden ziyade nörogelişimsel modelin şizofreni kliniğine uygun olduğu görüşü ağırlık kazanmaktadır[55]. Bir grup araştırmacı ise bazı şizofrenlerin, nörogelişimsel modelden çok nörodejeneratif modele uygun klinik tablolar sergilediğini öne sürmektedir. Bu tablolar, önceden sağlıklı olan insanlarda meydana gelen ve başlarda giderek kötüleşirken sonra hafifleyen ya da psikotik ve/veya negatif belirtilerle devam eden hastalık durumunu ve hastalık öncesi haline dönen çok küçük bir grubu içermektedir[59].

Şizofrenide risk etkenleri[değiştir | kaynağı değiştir]
Şizofeni için annenin kötü beslenmesi, zehirlenmesi, strese maruz kalması, enfeksiyonlar, gebelikte ve doğumda karşılaşılan olumsuzluklar ve genetik etkenler dahil sayısız risk etkeni tanımlanmıştır[68]. Yapılan bir araştırmada; şizofreni ile doğumda erken membran ruptürü, forsepsle doğum ve 2,500 gramdan düşük doğum ağırlığı arasında belirgin ilişki olduğu tespit edilmiştir[69]. Ayrıca erkeklerin gebelik ve doğum sorunlarına, serebral olgunlaşma zamanlarının farklı olmasından sebep daha hassas oldukları öne sürülmektedir[70]. Annenin beslenmesi üzerinde birçok araştırma yapılmasına rağmen, sadece gebeliğin ilk üç ayında yetersiz folik asit alımı ile nöral tüp defektleri (spina bifida, hidrosefali, anensefali) arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur[71][72].

Ilıman iklime sahip ülkelerdeki epidemiyolojik çalışmalar kış sonu ve ilkbahar başlarındaki doğumlarda şizofreni prevalansının yüksekliğine dikkat çekmektedir[73]. Şizofreni ile doğum mevsimi arasındaki ilişkiyi açıklayan çevresel etkenler enfeksiyon ajanlarına, beslenme faktörlerine ve çevre sıcaklığındaki değişikliklere işaret etmektedir[74]. Ayrıca şizofreni üzerine yapılan epidemiyolojik çalışmalar annenin gebeliğin ikinci üç aylık döneminde maruz kaldığı grip ve diğer virüslerin bebeğin ileriki yaşlarında şizofreni için risk teşkil edebileceğini göstermektedir[58][75][76][77][78][79].

Tedavi[değiştir | kaynağı değiştir]
Bu güne kadar şizofreninin ana kökeni ve tam tedavisi bulunamamıştır. Aşağıdaki tedavi şekilleri semptom tedavisinde,akut krizlerin tekrar ortaya çıkmasını engellemek ve kişinin bozukluğa rağmen kişilik gelişimini desteklemek içindir. Şizofreni tedavisi dört önemli başlık altında özetlenebilir;

İlaçla Tedavi
Psiko- ve Sosyoterapi
Psiko-bilgilendirme
Aile Desteği
İlaçla tedavi[değiştir | kaynağı değiştir]

1950'lerde şizofreni tedavisinde kullanılmasıyla çığır açan klorpromazin molekülü
Şizofreninin ilaçla tedavisinde nöroleptikler kullanılmaktadır. Nöroleptiklere; Clozapin, Risperidon, Zotepin, Sulpirid , Olanzapin, Sertindol, Amisulprid, Quetiapin, Ziprasidon örnek verilebilir. Nöroleptik (antipsikotik) ilaçlar 1950'lerde ilk olarak klorpromazin ile kullanıma girmiş ve şizofreni tedavisinde çığır açmıştır[80]. İlaçların kullanımı hastadan hastaya ve türden türe değişiklik göstermektedir. İlaçların etki süresi de hastadan hastaya değişiklik gösterir ve kullanılan ilacın türüne bağlı değişik yan etkiler görülebilir. Sıkça görülen yan etkiler arasında yorgunluk, hareket bozuklukları, yerinde oturamama, susuzluk, terleme, bulanık görme, iştah artması, kilo alma sayılabilir. Özellikle eski tip antipsikotiklerin uzun süreli kullanımına bağlı olarak tardiv diskinezi adı verilen, istemsiz hareketlerle karakterize bir hareket bozukluğu ortaya çıkabilir.

Akut dönemlerinde zorunlu olmak üzere şizofrenide ilaçlar başta gelen tedavi yöntemidir. İlaçsız sağaltım yöntemleri süregenleşme riskini arttırır. İlaçların özellikle pozitif belirtileri yatıştırdığı bilinmektedir. İlaçlara yanıt ve duyarlılık bireyden bireye farklılıklar göstermektedir. Negatif belirtilerin baskın olduğu hastalarda yatıştırıcı etkisi daha az olan nöroleptiklerin kullanımı araştırmalarla desteklenmiştir. Uzun süre verilen ilaçlar bazen hastalarda negatif belirtilerin artmasına neden olabilmektedir[4].

Psikoterapi[değiştir | kaynağı değiştir]
Şizofreni hastalarının tedavisinde kullanılmak üzere çeşitli psikoterapi yaklaşımları (bilişsel-davranışçı terapiler, destekleyici psikoterapi, ilaç uyum terapisi, “kişisel” terapi, kabullenme ve bağlılık terapisi vb.) geliştirilmiştir. Bu yaklaşımlar arasından etkinliği konusunda hakkında en fazla kanıt bulunan tür, bilişsel-davranışçı terapi olarak adlandırılan terapi çeşididir. Bu tür bir terapinin, ilaç tedavisinden sonra geride şikayetleri kalan hastalarda yararlı olduğu düşünülmektedir[81].

Psiko-bilgilendirme[değiştir | kaynağı değiştir]
Psiko-bilgilendirmenin şizofreni hastalarının tedavisinde uygulanacak programa dahil edilmesinin yararlı olduğuna dair kanıtlar vardır ve bazı ülkelerde bu tür programlara rutin olarak dahil edilmiştir[82][83][84].

Alternatif yaklaşımlar[değiştir | kaynağı değiştir]
Şizofrenide ilaçla tedavi yanında bir beslenme planı da bazı yazarlarca önerilmiştir. Bu yazarlara göre alkol, kahve, et ve şekerin mümkün olduğunca az alınması gerekir. Omega-3 bağı içeren yağların (balık, her türlü deniz ürünleri, tofu, soya, badem, ceviz), omega-6 bağı içeren yağlar (ayçiçeği, susam, mısır), folik asitler (taze portakal suyu, ıspanak, fıstık, kuru fasulye, nohut), B3 vitamini (balık, patates, avokado, kahverengi pirinç), B6 vitamini (tavuk, karnabahar, domates) ve C vitamini (brokoli, turunçgiller, lahana, kivi) tüketimi yine bazı yazarlar tarafından önerilmiştir.[85][86][87]. Bir diğer öneri ise çölyak hastalığının da tedavi şekli olan glutensiz ve kazeinsiz diyet'tir[88][89][90][91].

Toplum ve kültür[değiştir | kaynağı değiştir]
Sosyal stigmata, şizofreni hastalarının tedavisinde en büyük engel olarak tanımlanmıştır[92].


John Forbes Nash, üniversite yıllarında paranoid şizofreni semptomları göstermeye başlayan Amerikalı matematikçi. 1994 yılında Nobel Ödülü kazandı, 2001 yılında hayatı Akıl Oyunları adlı filmde betimlendi.
1999 yılında yapılan geniş bir örnekleme sahip bir çalışmada, Amerikalıların şizofreni konusundaki inanışları incelenmiştir. Bu çalışmada, şizofrenlerin başkalarına zarar verici davranışlarda bulunmasını Amerikalıların %12,8'i oldukça muhtemel olduğuna inanırken, %48,1'inin ise bunun bir miktar muhtemel olduğuna inandığı bulunmuştur. Aynı çalışmada, şizofrenlerin kendi tedavileri hakkında karar verme yetileri olup olmadığı konusunda bir başka soruya ise %74'ün üzerinde kişi pek muktedir değil veya hiç muktedir değil diye cevaplamıştır. Aynı şekilde para idaresi konusunda karar verme yetileri olup olmadığı konusundaki soruya da %70,2'si pek muktedir değil veya hiç muktedir değil diye cevaplamıştır[93]. Yapılan bir çalışmada, psikoz hastalarının şiddete meyilli oldukları inancının 1950'lerden bu yana iki katından fazla arttığını gösterilmiştir[94].

Akıl Oyunları adlı kitap ve filmde, şizofreni tanısı konmuş Nobel ödüllü matematikçi John Forbes Nash'ın hayatı konu edilmiştir. Marathi dilindeki Devrai adlı filmde bir şizofreni hastasının konu edilmiştir. Hastaların davranış şekli, düşünce yapısı ve hastalıkla mücadelesi konu edildiği film Hindistan'ın batısında yer alan Maharashtra'ın Konkan bölgesinde çekilmiştir. Ayrıca, hastaların tedavide kullandıkları ilaçlar ve aile üyelerinin gösterdikleri büyük sabır da filmde konu edilen diğer konulardır. Şizofrenlerin aile üyeleri tarafından kaleme alınan gerçek olaylara dayanan kitaplardan bir diğeri ise, Avustralyalı gazeteci Anne Deveson'un oğlunun şizofreni ile mücadelesini kaleme aldığı Tell me I'm Here adlı kitaptır[95]. Bu kitap sonradan beyaz perdeye de uyarlanmıştır.

Mark Vonnegut tarafından kaleme alınan The Eden Express adlı kitapta bir şizofreni hastasının, hastalıkla mücadelesi ve tedavi süreci konu edilmiştir. Şizofreninin konu edildiği bir diğer kitap ise, Mikhail Bulgakov'un 1975 tarihli The Master and Margarita adlı eseridir.